Compliance with clinical records, therapeutic schemes and nursing interventions in a second-level care hospital
Keywords:
Nursing records, Nursing, Clinical recordAbstract
Introduction: Nursing clinical records are a legal document in which the scientific, human and ethical quality of patient care is evaluated.
Objective: To determine compliance with nursing clinical records based on the “Single tool for the evaluation of clinical records, therapeutic schemes and nursing interventions”.
Methods: Cross-sectional descriptive study. In a sample of 156 clinical files, the nursing sheet was evaluated by means of an instrument designed as “Single tool for evaluation of clinical records, therapeutic schemes and nursing interventions”.
Results: In general, compliance with clinical records was 61%. The omission in the registry was presented in the continuous pain assessment. The registry of interventions was 70% and studies 48%. Only 41% registered the actions to reduce the risk of pressure ulcers. The majority (75%) do not sign their notes or do so in an incomplete way.
Conclusions: The practical utility of this study is translated into a situational diagnosis of nursing records as essential information on which to make future decisions regarding the subject matter addressed.
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