Cómo citar este artículo:

Balcázar-Rueda E, León-López AA. Educación continua del personal de enfermería, una estrategia de prevención de úlceras por presión intrahospitalarias. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc. 2018;26(3):202-13

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Educación continua del personal de enfermería, una estrategia de prevención de úlceras por presión intrahospitalarias

Nursing staff continuing education, a strategy for the prevention of intrahospital pressure ulcers

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Elizabeth Balcázar-Rueda,^1a 

Armando Alberto León-López^2b

¹Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 1, Coordinación de Educación e Investigación en Salud. Chetumal, Quintana Roo, México

²Universidad de Quintana Roo, División de Ciencias de la Salud, Departamento de Ciencias de la Enfermería. Chetumal, Quintana Roo, México

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ORCID:

^a0000-0002-4633-3025

^b0000-0002-8587-5134

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Correspondencia:

Armando Alberto León-López

Correo electrónico:

aleon@uqroo.edu.mx

Fecha de recepción:

24/08/2017

Fecha de dictamen:

30/04/2018

Fecha de aceptación:

08/06/2018

Palabras clave:

Úlcera por Presión; Educación Continua en Enfermería; Hospitales

Keywords:

Pressure Ulcer; Education, Nursing, Continuing; Hospitals

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Introducción

La aparición intrahospitalaria de las úlceras por presión (UPP),  es un evento adverso que impacta negativamente en los indicadores de calidad en salud. Estas heridas son lesiones de origen isquémico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con pérdida cutánea. Se producen por la presión prolongada o fricción entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a él. Este proceso puede alcanzar planos más profundos con destrucción de músculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios.¹

De acuerdo con el grado de profundidad de los tejidos lesionados pueden clasificarse en cuatro estadios: grado I, aparece eritema cutáneo (piel rosada o enrojecida) que no cede al desaparecer la presión en los 30 segundos siguientes al aliviar esta; grado II, se produce deterioro de la continuidad de la piel, vesículas y flictenas; grado III, la afectación se produce en el tejido subcutáneo, presenta necrosis del tejido que se extiende en profundidad a través de la piel, llegando incluso a la dermis profunda e hipodermis; grado IV, se produce la pérdida total del grosor de la piel y presenta necrosis en estructuras profundas como músculos, huesos o estructuras de sostén.²

En países desarrollados se ha reportado una prevalencia de UPP que oscila entre el 5 y 12%, y tiende a incrementarse hasta el 20% en enfermos geriátricos.³ En México, de acuerdo con lo reportado por Vela Anaya,⁴ la prevalencia cruda de UPP es de 12.92%, lo cual ubica al país por arriba de la media internacional.

Al respecto, la problemática de las UPP se encuentra estrechamente vinculada a la seguridad del paciente, la cual considera la salud y la integridad física como derechos humanos.⁵ Tal es la magnitud del problema, que se han reportado casos de muertes de pacientes a causa de eventos adversos hospitalarios relacionados a UPP, así como a complicaciones por invalidez y desajustes económicos a familiares,⁴ lo que conlleva a juicios contra profesionales de la salud.⁶

En el ámbito intrahospitalario, es de competencia del personal de enfermería vigilar la aparición de las UPP, y en caso de ser necesario, llevar a cabo el tratamiento de las mismas.^7,8 Mediante la valoración, la enfermera identifica oportunamente la presencia de factores de riesgo o, en su caso, el grado de la lesión, a fin de iniciar el tratamiento con el protocolo correspondiente. Es crucial que al ingreso del paciente al hospital se tenga la capacidad para organizar, sistematizar y recopilar la información sobre su situación,⁹ así como los protocolos de atención que guíen la valoración, el diagnóstico y el tratamiento de las heridas, con apego a las recomendaciones nacionales e internacionales.¹⁰

Se ha demostrado que la educación continua del personal de enfermería, impacta positivamente en el incremento del conocimiento sobre la identificación y clasificación de las heridas.^11,12,13 En cuanto a la capacitación del personal de enfermería, existen escalas validadas para la valoración del riesgo y clasificación de las heridas, las cuales pueden ser utilizadas para tal fin; por ejemplo, la escala de Norton mide el riesgo que tiene un paciente de padecer UPP, se consideran pacientes de riesgo a aquellos con una valoración baja (a menor puntuación, mayor riesgo); la escala de Waterlow, para la estratificación del riesgo de UPP; la escala de Braden, que evalúa el riesgo de desarrollar UPP con base en la sensibilidad y humedad de la piel, la fricción del cuerpo con las sábanas, la movilidad, actividad y nutrición del paciente; la escala de EMINA o Cubbin-Jackson,¹⁴ o en su caso de la European National Pressure Ulcers Avisory Panel (EPUAP) y de la American National Pressure Ulcers Avisory Panel (NPUAP).¹⁵

También se ha evidenciado que la educación continua del personal de enfermería puede ayudar a evitar la aparición de las UPP y/o su evolución a un estadio mayor. Mediante una intervención educativa al personal de salud,¹⁶ se logró reducir las UPP hasta en un 6.49% en el periodo posteducacional, dicha intervención consistió en sesiones informativas periódicas; asimismo, se identificó que la educación continua debe complementarse con la actualización del protocolo institucional para la prevención y tratamiento basado en la evidencia científica, y que la responsabilidad debe ser compartida entre todo el equipo multidisciplinario de salud, inclusive, con el mismo paciente y el cuidador primario.

Se encontró que la educación continua puede influir de manera significativa en la prevención, incidencia y evolución de las UPP; en el periodo preintervención se registró una incidencia global de UPP del 75%, posterior a la educación continua del total de personal de enfermería, la incidencia total se redujo al 54%.¹⁷ Por una parte, se confirma que es imprescindible la colaboración entre el equipo multidisciplinario de salud para accionar estrategias de gestión en la prevención efectiva, y por otra parte, es necesario empoderar al paciente y al cuidador para el autocuidado, así como el establecimiento de redes familiares que coadyuven en la calidad de vida, a través de la educación para la salud.

En este contexto, se realizó una revisión sistemática con el propósito de identificar si la educación continua del personal de la salud y de enfermería tiene relación con la prevención de UPP en el ámbito hospitalario.

Metodología

1. Estrategia de búsqueda

La estrategia de búsqueda se llevó a cabo con base en los lineamientos de la declaración PRISMA¹⁸ y las recomendaciones de la Colaboración Cochrane para revisiones sistemáticas.¹⁹

Los dos autores participantes aplicaron la estrategia de búsqueda de forma ciega e independiente, incluyendo el periodo de 2010 a 2018, en las bases de datos científicas y buscadores académicos en línea: Google Académico, National Library of Medicine (MEDLINE), LILACS, Cochrane Library, Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal (REDALYC), Scientific Electronic Library Online (SCIELO) y CUIDEN. Se utilizaron los siguientes términos MeSH/DeCS en español e inglés: úlcera por presión, pressure ulcers, educación continua en enfermería, education, nursing continuing. Cabe señalar, que la estrategia de búsqueda se ajustó para cada base de datos, según fuera necesario (cuadro I).

2. Proceso de selección, exclusión y eliminación de los artículos

Se incluyeron los artículos publicados, disponibles a texto completo y se procedió a leer  el título y resumen en idioma español e inglés, con la finalidad de identificar los siguientes criterios: a) estudios de investigación con el tema central de educación continua en enfermería; b) con diverso diseño metodológico; c) que estuviesen dirigidos a programas o políticas institucionales para la prevención de úlceras por presión, y d) que expresaran haber seguido las disposiciones indicadas en la Declaración de Helsinki y manifestado la evaluación y aprobación por un Comité de Ética, por parte de la institución donde se llevó a cabo la investigación.

No se incluyeron los artículos publicados como: a) trabajos teóricos o de divulgación; b) trabajos que abordaran solo actualización y/o evaluación del conocimiento del personal de base o en formación; c) trabajos de enfermería domiciliaria, y d) trabajos que abordaran gestión del proceso enfermero en general.

De los 478 artículos publicados relacionados con la temática, y posterior al análisis del  título y resumen, se descartaron 392 artículos; de los cuales, 150 artículos estaban duplicados en las bases de datos y 242 correspondían a: trabajos teóricos (5), notas de divulgación (36) y trabajos de otras temáticas (151); además se tuvo un registro de 42 publicaciones sin acceso al texto completo, 5 de otros idiomas no considerados para la inclusión y 3 trabajos técnicos.

Para la selección final de los artículos publicados, se procedió a la lectura del texto completo de 86 artículos con base en los criterios de inclusión anteriormente señalados, lo que implicó retirar 81 artículos, de los cuales: 14 hacían referencia a la gestión del proceso enfermero con intervenciones clínicas y sin evidencia relacionada a la educación continua (p. ej. cambio de dispositivos para la prevención de las UPP o el uso de productos tópicos); asimismo, se encontraron 8 trabajos que reportaban el entrenamiento a personal en formación, 19 trataban la temática de enfermería domiciliaria, en 18 de ellos solo se reportaba como resultado el incremento del conocimiento en el personal acerca de la prevención con un curso de actualización, 4 relacionados con el estudio de factores de riesgo o prevalencia de UPP, 3 sobre educación para la salud, y 15 abordaban la evaluación de conocimiento del personal. Al final del proceso, se obtuvo un total de 5 artículos con los criterios de inclusión señalados anteriormente (figura 1).

Figura 1 Proceso de selección de artículos

3. Proceso de extracción de datos

La extracción de datos fue realizada por ambos autores de forma independiente y ciega. Los datos fueron gestionados en una hoja de cálculo electrónica diseñada para el estudio. Las características extraídas estuvieron relacionadas a la información del autor (o autores) y al país de origen; tipo de educación continua; el diseño metodológico, la muestra y los grupos de estudio; así como los principales hallazgos y las conclusiones.

4. Evaluación de la calidad metodológica

Para evaluar la calidad metodológica se utilizó la lista de verificación Downs y Black,²⁰ utilizada en estudios aleatorios y no aleatorios, constituida por 27 ítems con cinco subescalas: registro, validez externa, errores, confusión y poder. Cabe señalar que debido a la naturaleza de los artículos se omitieron los ítems 14 y 27, los cuales hacen referencia al reporte de placebo y poder estadístico, respectivamente. Se decidió la omisión debido a que no se contaba con información y claridad al aplicarse a los estudios incluidos en la revisión. Uno de los autores se encargó de evaluar la calidad epidemiológica a través de esta lista.

Resultados

Tres de los artículos seleccionados correspondieron a países como España, Brasil y Argentina. Por otra parte, las muestras dependieron del número de pacientes que ingresaron en los servicios hospitalarios (cuadro II).

De acuerdo con la lista de verificación Downs y Black,²¹ se identificó que la calidad metodológica de los estudios fue variable (cuadro III).

Con respecto a las intervenciones y/o tipo de medidas realizadas por los equipos de investigación, destacan al menos tres formas de trabajo o tópicos generales, las cuales se describen en tres categorías temáticas (cuadro IV).

I. Educación continua y evaluación de las habilidades del personal

En esta categoría destacan tres trabajos, entre los cuales se encuentran el de Cano et al.,²² Larrea Leoz et al.²³ y Wandosell et al.²⁴ Los objetivos de los tres estudios se enfocan en la implementación de programas de mejora para la identificación y prevalencia de las UPP a nivel hospitalario, así como al impacto de intervenciones formativas para el personal de enfermería mediante la estimación de la incidencia y gravedad de las lesiones, en el periodo previo y evaluación posterior a la intervención.

Con referencia al efecto de las intervenciones, en el trabajo de Cano et al.²² en el primer trimestre se reportó una reducción de las UPP intrahospitalarias de 4.1 a 2.8%; los elementos necesarios para el éxito del programa fueron: a) implementación de las prácticas basadas en la evidencia, b) selección de productos con efectividad probada en la evidencia clínica, c) educación clínica al personal de salud.

En el trabajo de Larrea Leoz et al.,²³ por un lado, no se encontró diferencia significativa en el antes y después de la educación continua al personal, y por el otro, se mejoró en el manejo y seguimiento de las complicaciones relacionadas con las UPP y en los registros de valoración de enfermería al ingreso de los pacientes.

Asimismo, en el estudio de Wandosell et al.,²⁴ se registró una reducción del 18.1% de las UPP estadio I, aunque esta no fue estadísticamente significativa, sí mostró una mejoría relativa al indicador; la mejora estadísticamente significativa fue en los registros de enfermería.

II. Programa de educación continua multidisciplinaria y educación para la salud

En el estudio de Loudet et al.,¹⁷ en las sesiones clínicas de educación continua, se incluyó al personal de enfermería y a médicos dermatólogos e intensivistas.

Mediante el uso de la telemedicina a través de fotografías, se facilitó la valoración, clasificación y, en su caso, el tratamiento de las UPP. Así como la reducción en la  incidencia y la limitación del daño respecto a la evolución de las mismas. La mejora fue significativa en los indicadores relacionados al buen uso de dispositivos para la prevención de UPP y al involucramiento del familiar.

III. Campaña institucional de comunicación y difusión de la información

De acuerdo con Olkoski y Assis,²⁵ la utilidad de la difusión de medidas para la prevención de UPP a través del periódico institucional del hospital, pósters exhibidos en elevadores y sesiones de educación continua para el personal de enfermería, fue significativa en el incremento de las actividades relacionadas con la movilización del paciente, no así para el uso de dispositivos especializados como cabeceras especiales, colchones, postura anatómica y fijación adecuada de catéteres y drenajes.

Discusión

Con base en la revisión de la literatura, se encontraron pocos artículos relacionados con la temática de educación continua. Sin embargo, en los cinco artículos analizados se evidencia el efecto de la intervención con estrategias de educación continua para la prevención de UPP en el ámbito hospitalario; asimismo, se apuesta por la utilidad de la educación continua como estrategia que puede sensibilizar al personal de salud con respecto a la calidad de vida y seguridad intrahospitalaria del paciente.²⁶

En relación con las estrategias de educación continua y evaluación de las habilidades del personal, se concluye que la educación continua por sí misma, no significa la solución a la problemática de las UPP, para ello es necesario trabajar en la concientización de los administradores de recursos en los hospitales, a fin de que se provean los dispositivos y tratamientos necesarios para la prevención como el reemplazo de camas y colchones especializados.²²

De tal forma que, para garantizar la efectividad de dichas acciones y mejorar la calidad del servicio, es necesaria la estrategia de educación continua del personal de enfermería como pieza clave para el desarrollo de las competencias en la prevención y evolución de las UPP a estadios de mayor complicación²³.

En el estudio de Wandosell et al.,²⁴ se evaluó el impacto de una intervención formativa sobre la prevención de UPP, mediante el análisis de la incidencia y gravedad de las lesiones antes y después de la intervención. En el diseño de la intervención se utilizaron los criterios de diagnóstico y grados de estadios de la EPUAP y el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). En dicho estudio, se demostró que la intervención formativa de educación continua en el personal de la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos, fue efectiva en la reducción de UPP y complicaciones, aunado a lo anterior, se logró la mejora en los registros de enfermería.

La diferencia de la incidencia entre el antes y la postintervención fue de 3.5%, lo que representó una reducción del 18.1% con respecto a la incidencia inicial. A pesar de que no fue un dato estadísticamente significativo, los autores consideraron relevante la disminución clínica relativa para la mejora de la calidad de vida del paciente. De acuerdo con lo sugerido por Revello y Fields,²⁷ es imprescindible realizar la valoración del riesgo de UPP al ingreso del paciente en un hospital, así como el monitoreo exhaustivo por la enfermera responsable de la vigilancia y el tratamiento de las mismas.

Es así como se demuestra que la educación continua es una estrategia efectiva, no solo para informar al personal de enfermería acerca de las innovaciones científicas y técnicas en el cuidado del paciente y la familia, sino que además es una gran oportunidad para mantener su desempeño de manera responsable; con la misma responsabilidad compartida, el nivel directivo deberá establecer las políticas acordes en las instituciones hospitalarias de servicios de salud, con el fin de implementar las estrategias educativas necesarias, ya sea de forma tradicional, digital en línea y/o de simulación, las cuales son ineludibles en la tarea de la educación continua desde la clínica.^26,27

La estrategia de educación continua en el equipo multidisciplinario ha sido utilizada en diversos estudios, en los cuales se ha demostrado el impacto positivo para la identificación oportuna de las heridas y su clasificación de acuerdo con la etapa de evolución de esta. También se ha señalado que la colaboración entre el personal multidisciplinario de salud, puede ser una buena estrategia para la mejora de la atención, complementada con la concientización y empoderamiento del paciente y su familia.^{16,17,27,28,29,30}

Respecto a la estrategia de comunicación y difusión de la información a través de campañas institucionales, Olkosky y Assis²⁵ realizaron una campaña para la prevención de UPP en la Unidad de Cuidados Intensivos y Semi-intensivos de un hospital universitario en Curitiba, la campaña incluyó las siguientes medidas: a) reposicionamiento del paciente cada tercera hora; b) lateralización a un ángulo menor de 90°; c) ángulo de elevación de la cabecera menor a 45°; d) elevación de los talones con soporte para pantorrillas; e) uso de colchones especiales, y la f) fijación adecuada de catéteres y drenajes. Como resultado, se registró un incremento estadísticamente significativo en la movilización del paciente, no así con el uso de cabeceras especiales, colchones, postura anatómica y fijación adecuada de catéteres y drenajes.

Los medios de difusión de la campaña fueron el periódico institucional y el póster en los elevadores del hospital. La campaña se complementó con el uso de la telemedicina para la toma de decisiones médicas, los cursos de educación continua en línea y los productos especializados vigentes en el mercado, los cuales han sido recomendados en otros estudios empíricos.^22,31,32,33

Conclusiones

Con base en la información analizada, existe relación entre la educación continua del personal de enfermería y la prevención intrahospitalaria de las UPP. Sin embargo, aunque los datos empíricos no son lo suficientemente contundentes para explicar dicha relación, sí se cuenta con la evidencia de que dicha estrategia puede ayudar a mantener informado al personal de enfermería y al equipo multidisciplinario sobre las medidas de cómo prevenir las UPP, ya sea desde la valoración para la identificación de los riesgos, la clasificación, el registro, tratamiento, la limitación del daño y la rehabilitación. Incluso, puede ayudar a promover junto con el personal de salud, la conciencia, responsabilidad y la colaboración con el equipo multidisciplinario, así como la educación para la salud del paciente y la familia. 

La estrategia de educación continua garantiza que el cuidado que se proporciona al paciente y a la familia sea efectivo, seguro y libre de riesgos en la presencia o evolución de las UPP; por lo tanto, se espera que el resultado de la atención genere una mejor calidad de vida para el paciente y la familia.

El diseño y la implementación de los programas de educación continua de forma holística e inclusiva sustentan el desarrollo de proyectos conjuntos que marquen una línea novedosa de investigación clínica para la prevención de las UPP en el ámbito hospitalario.

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