Experiencia del profesional de enfermería en el uso y desarrollo del expediente clínico electrónico

Asistenciales: procesos que agilizan los tiempos de atención.

Investigación: accesibilidad al sistema para obtener datos clínicos, administrativos y estadísticos, que favorecen protocolos de estudio.

Administrativas: gestiones correspondientes con diversas áreas para la obtención de recursos o servicios para una atención integral a las personas.

Docencia: herramientas de apoyo para ofrecer asesorías de autocuidado o capacitación con un control documental.

De manera inicial, el inversionista proveedor de tecnologías de la información en la institución propuso un diseño para el registro clínico electrónico de enfermería.

Se llevó a cabo un análisis de los campos de llenado para el registro clínico de enfermería, con el objetivo de cumplir con un registro acorde a la práctica, con estructura metodológica e interfaz fáciles al momento de transcribir.

Con posterioridad se realizó una propuesta de ­Expediente Clínico Electrónico para Enfermería con integración metodológica de la teoría del autocuidado de Dorothea Orem e integración taxonómica NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NIC (Nursing Interventions Classification), NOC (Nursing Outcomes Classification), presentada en el XIII Pan American Nursing Research Colloquium 2012 en Miami, Florida.

El registro en el expediente clínico electrónico se ensayó en pacientes virtuales, lo cual sólo permitió al personal de salud conocer la funcionalidad del sistema, sin poder ver la complejidad de los procesos interdependientes.

Una vez que el hospital inició su operación, en el año 2013, se evaluó el desarrollo a través de la atención del primer paciente, tras identificar necesidades de diseño de la información para agilizar los procesos de atención, ya que las dificultades se debieron sobre todo al tiempo de captura y presentación final del contenido que no reflejaba funcionalidad en la valoración del estado de salud del paciente.

Se integró al sistema digital la teoría de enfermería del déficit de autocuidado, que incluyó factores básicos condicionantes, requisitos de autocuidado universal, requisitos de autocuidado de desarrollo, requisitos de autocuidado de desviación de la salud y sistemas de enfermería.⁶

Se agregaron las etiquetas diagnósticas de NANDA Internacional, Inc.⁷

Se incluyó la clasificación de intervenciones de enfermería, NIC con intención de enlistar las intervenciones de enfermería en las notas correspondientes e incluir las acciones que deben realizarse para alcanzar dicha finalidad, acordes al resultado que se espera obtener en el paciente.⁸

Asimismo, se agregó la clasificación de resultados de enfermería NOC para facilitar un sistema validado y un lenguaje propio para identificar, nombrar y medir los resultados del cuidado.⁹

Con base en la práctica diaria se reevaluaron los registros de enfermería y se encontró que al ­personal le tomaba más de una hora registrar al paciente y, en caso de imprimir las notas de enfermería, se obtenían seis a 10 hojas por paciente y por turno, lo cual vuelve disfuncional el proceso y exigió hacer una modificación. Por lo tanto se eliminaron las etapas del proceso de atención de enfermería, incluida la taxonomía, con el objetivo de reducir tiempos en el registro y reducir volumen de hojas impresas en el expediente, las cuales no tenían un diseño óptimo. Para resolver esta situación en la plataforma sólo se registran los puntos obligados por la NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.

A continuación se realizó un análisis del cumplimiento de la NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico, ya que desde el diseño se había presentado con cumplimiento parcial, por lo que no se satisfacía lo mínimo indispensable que debe registrar el profesional de enfermería en la evaluación del registro.

Desde la adopción del sistema electrónico hasta el año 2018 se realizaron revisiones y modificaciones periódicas y se identificaron nuevas necesidades y propuestas de mejora para un buen enlace con los procesos interdisciplinarios.

Se realizaron visitas a instituciones de salud para compartir experiencias en el manejo del expediente clínico por enfermería, sin perder de vista que en este país es una herramienta de reciente integración al sector salud. Se advirtió que algunas unidades cuentan con un expediente electrónico, pero no tienen un módulo de enfermería; en otro caso sí lo hay, pero la unidad carece de la estructura disciplinar e integral y sólo maneja procesos para consulta médica; en consecuencia, se han retroalimentado las diferentes plataformas y todos se hallan en un proceso de aprendizaje que consolide el eje disciplinar para mostrar el cuidado de enfermería.

Proceso de atención de enfermería: se incluye la valoración por aparatos y sistemas, registro de escalas y, de nueva cuenta, el catálogo de etiquetas diagnósticas NANDA, la clasificación de resultados de enfermería NOC y la clasificación de intervenciones enfermeras NIC, así como planes de cuidado de enfermería.

Guías de práctica clínica: el diseño en sistema informático actual incluye la opción para consultar y referir las guías de enfermería a través de un hipervínculo.

Buenas prácticas en la asistencia: son un elemento fundamental para la actuación profesional, por lo que dentro del diseño electrónico se prevén los cuidados de enfermería de excelencia y la vanguardia del conocimiento, con el objetivo de establecer cuidados seguros y de calidad, basados en la evidencia científica.

Fomento del autocuidado: se facilita el plan de alta de enfermería, considerado un elemento primordial para el seguimiento y orientación al paciente para el cuidado en casa.

Propuestas de investigación en la enfermería basada en evidencia: se genera a partir de los registros clínicos.

Mejora continua: el diseño actual es susceptible de fortalecer las áreas de oportunidad del cuidado proporcionado al paciente durante su atención, al impulsar el liderazgo en las clínicas de enfermería.

Metaparadigma de enfermería: es un diseño integral en el que se incluye y hace referencia a los elementos centrales que posibilitan la existencia de la enfermería, como disciplina, conocimiento y práctica, que permite tomar decisiones para el cuidado profesional, oportuno, eficaz, humano y de calidad, respetando la seguridad de las personas que reciben cuidados y cumpliendo con los estándares y normatividad.

Los médicos pueden establecer diagnósticos clínicos más precisos y oportunos gracias al acceso inmediato a resultados de laboratorio e imagen generados en otras áreas.

Es posible acceder al expediente desde cualquier unidad médica del Sistema Nacional de Salud a la que acuda el paciente a requerir atención médica.

El expediente es también accesible al propio paciente desde su propio domicilio para acceder, por ejemplo, a citas médicas, información sobre sus padecimientos o esquemas de vacunación.

El historial clínico del paciente podría registrar desde el nacimiento hasta su línea completa de vida, al favorecer la atención más oportuna y eficaz en sus diversas etapas.

Las ventajas para enfermería radican en poder disponer de información para realizar investigación, generar enfermería basada en la evidencia, valorar la evolución del paciente para establecer planes de cuidado y programas de fomento a la salud.