INVESTIGACIÓN
Noemí Alcaraz-Moreno,1 Ana María Chávez-Acevedo,1 Ericka Montserrat Sánchez-Betancourt,2 Genoveva Amador-Fierros,1 Rubén Godínez-Gómez1
1Facultad de Enfermería, Universidad de Colima; 2Departamento de Enfermería, Hospital Regional Universitario, Secretaría de Salud del estado de Colima. Colima, México.
Correspondencia: Noemí Alcaraz Moreno
Correo electrónico: almoreno@ucol.mx
Fecha de recepción: 13/10/2014
Fecha de dictamen: 19/01/2015
Fecha de aceptación: 26/02/2015
Introducción: el proceso de atención de enfermería (PAE) es una herramienta para sistematizar y evaluar el cuidado a la persona; por ello, es imprescindible que durante el proceso formativo de los estudiantes de licenciatura de enfermería se promueva el desarrollo de competencias intelectuales, técnicas y relacionales que les permitan la buena práctica de dicha herramienta.
Objetivo: analizar los factores que favorecen o limitan el aprendizaje y la práctica del PAE a los estudiantes de licenciatura de enfermería.
Metodología: se realizó un abordaje mixto en dos fases: la fase cuantitativa descriptiva incluyó a 235 estudiantes de licenciatura en enfermería, procedentes de dos instituciones educativas; para esta, se estructuró una encuesta para la recolección de los datos. En la fase cualitativa se trabajó con dos grupos focales, cada grupo de siete estudiantes por institución educativa.
Resultados: más del 50 % de los estudiantes tienen conocimientos de promoción de la salud, comunicación y teorías y modelos, entre otros aspectos. Consideran que una limitante es el tiempo que se dedica para realizar esas actividades y que saber utilizar las taxonomías les facilitó hacerlo. Al respecto, los estudiantes de los grupos focales coinciden al opinar que los profesores proporcionaron herramientas para realizar el proceso de enfermería; sin embargo, una limitante fue la metodología de enseñanza y los criterios de evaluación empleados por los profesores.
Conclusión: se debe mejorar en el proceso educativo en cuanto a enseñanza y evaluación.
Palabras clave: Proceso de atención de enfermería, Enfermería, Educación en enfermería, Aprendizaje
Introduction: Nursing Process (NP) is a tool to systematize and evaluate care to the individual, so it is essential that during the learning process of undergraduate nursing students the development of intellectual, technical and relationship skills is promoted to allow the good practice of this tool.
Objective: To analyze the factors that favor or hinder learning and practicing of NP for undergraduate nursing students.
Methods: A mixed approach was conducted in two phases, descriptive quantitative phase included 235 undergraduate nursing students from two educational institutions; a survey for data collection was structured. In the qualitative phase, the work was developed with two focus groups, each group of seven students per school.
Results: More than 50 % of students have knowledge of health promotion, communication and theories and models, among others. They consider that a limitation is the time spent to do it, to know how to use taxonomies made easier for them to develop NP. In this regard, students in the focus groups agree to review that teachers provided tools to perform the nursing process; however, a limitation was teaching methodology and evaluation criteria used by teachers.
Conclusion: Although the results with the two approaches are similar, it should be considered improvements in the educational process in regard to the teaching and assessment.
Keywords: Nursing Process, Nursing, Nursing Education, Learning
La importancia del proceso de atención de enfermería (PAE) como herramienta para la sistematización y evaluación del cuidado individualizado a la persona, y la exigencia de los requerimientos necesarios para su aprendizaje y aplicación (como las capacidades cognitivas o las técnicas e interpersonales),1 son cuestiones que nos obligan, como formadores de futuros profesionales de enfermería, a que nuestros egresados sean competentes en la aplicación de dicha herramienta. No obstante, constantemente escuchamos comentarios de los estudiantes, los cuales refieren que es difícil aprender y más aún aplicar el PAE. Esto coincide con estudios científicos, en los que nos percatamos de que no solo para los estudiantes del nivel licenciatura el aprendizaje del PAE es un trabajo arduo, también lo representa para los del nivel de especialidad,2 y más aún, esta misma situación se reproduce en aquellos que ya son profesionistas.3
Asimismo, han sido documentadas las dificultades que los profesionales de enfermería tienen en su diseño e implementación.4-6 En el contexto práctico las enfermeras ven este proceso como una manera de hacer y no como una manera de pensar para actuar, es decir, en su doble componente intelectual y conductual (Castrillon M.C, citado por Zabala, 2005).1 Esta situación incide en la comprensión y aplicación por parte de los alumnos, al no encontrar un referente empírico para integrar dicho conocimiento; de igual manera sucede con la amplia diversidad de criterios entre los docentes, para su enseñanza, evaluación y operación dentro de las asignaturas específicas de enfermería.1
Debido a esto consideramos importante tomar en cuenta que para el logro de cualquier aprendizaje influyen factores propios o externos a la persona, que en esta investigación los clasificamos como intrínsecos y extrínsecos. Entre los de tipo intrínseco se encuentran la motivación que tiene la persona, sus metas de aprendizaje, sus habilidades de comunicación, el desarrollo de habilidades de pensamiento crítico, sus intereses, emociones, y su nivel de ansiedad.7,8 Respecto a los de tipo extrínseco se considera la metodología utilizada por los docentes, los factores sociales, los factores institucionales y el contexto social y cultural.7-9
Además de los factores antes mencionados, se requiere de conocimientos relacionados con las ciencias básicas del área de la salud y con la ciencia de enfermería. Entre las habilidades técnicas se mencionan las concernientes al desarrollo de procedimientos básicos y específicos de enfermería, además de otras prácticas que implican trabajo en equipo y coordinación entre los profesionales de salud, así como el desarrollo de la habilidad para pensar críticamente en el área clínica, como el razonamiento crítico y clínico, las habilidades interpersonales y las actitudes. Algunos ejemplos de conductas que refuerzan las relaciones interpersonales son la actitud de apertura, la aceptación y la ausencia de prejuicios, la honradez, el tener iniciativa y asumir responsabilidades, el ser humilde, demostrar respeto, estar seguro y preparado, mostrar interés genuino, aceptar las manifestaciones de sentimientos positivos y negativos, el ser claro y directo, tener sentido del humor y mostrar actitud positiva, entre otras.10
Con base en las anteriores consideraciones, nos propusimos analizar los factores que favorecen o limitan el aprendizaje y la aplicación del PAE en estudiantes de licenciatura en el estado de Colima.
Para el logro de nuestro objetivo llevamos a cabo un estudio de tipo mixto, es decir, empleamos la metodología de investigación cuantitativa y cualitativa. Para integrar el 100 % de los estudiantes que son formados en el nivel de licenciatura en el estado de Colima, se trabajó en dos instituciones educativas: la Facultad de Enfermería de la Universidad de Colima y el Instituto Tecomense Benito Juárez García. El universo estuvo conformado por 339 estudiantes, y una muestra de 289, ya que se excluyeron 50 estudiantes que no contaban con información teórica o experiencia práctica en el PAE. Asimismo, se eliminaron 54 encuestas por errores en su llenado. Se determinó como variable dependiente el conjunto de factores que facilitan o limitan el aprendizaje del PAE y quedó definida como: agentes intrínsecos y extrínsecos del estudiante que actúan de manera favorable o limitante para la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes para aprender y aplicar el PAE.
Para el proceso de recolección de la información de la fase cuantitativa, se elaboró un instrumento que constó de cuatro apartados. El primero de ellos incluyó datos generales del participante; el segundo comprendió los conocimientos requeridos para el proceso de enfermería, de los cuales se tuvieron cuatro opciones de respuesta: nulo, escaso, suficiente y óptimo; el tercero estuvo relacionado con las habilidades de pensamiento crítico, de las que el alumno marcó cuáles de ellas posee y una vez identificadas se le solicitó que las jerarquizara; el cuarto apartado fue para que el estudiante identificara los factores relacionados con el aprendizaje y la aplicación del proceso de atención de enfermería. Para ello se tuvieron dos opciones de respuesta: Me facilita o Me limita.
Es importante señalar que el instrumento no fue validado; sin embargo, fue construido a partir de los marcos referenciales del PAE: pensamiento crítico y aprendizaje significativo. Asimismo, se llevó a cabo una prueba piloto, que contó con la colaboración de 15 participantes (pasantes y egresados de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Colima). Después de este proceso, se efectuaron los ajustes que necesitaba el instrumento y se procedió a su aplicación.
Una vez obtenidos los datos cuantitativos, se llevó a cabo la triangulación metodológica de la variable dependiente relacionada con los factores que favorecen o limitan el aprendizaje y aplicación del PAE, es decir, se utilizó la metodología cualitativa para tener una visión subjetiva del “cómo” y el “porqué” de dichos factores. Esto permitió que los estudiantes llevaran a cabo un análisis y una discusión profunda sobre los aspectos que consideraban como limitantes del aprendizaje y la aplicación del PAE.
Para la recolección de datos, se recurrió a la estrategia de grupos focales (GF), a partir de la cual se formó uno por institución educativa participante. La selección de los estudiantes que colaboraron se realizó con base en los resultados de la etapa cuantitativa; se eligieron siete estudiantes de la Universidad de Colima (GF1) y siete del Instituto Tecomense Benito Juárez García (GF2). Para el desarrollo de esta estrategia, se elaboró una guía en la cual se plasmaron las preguntas de discusión abierta y las preguntas detonantes o facilitadoras. La aplicación del instrumento se llevó a cabo los días 21 y 23 de noviembre del 2012 en las instalaciones de cada una de las instituciones educativas involucradas y tuvo una duración de una hora y media. A cada uno de los integrantes de ambos grupos focales se le pidió su consentimiento informado de manera verbal.
Dentro del contexto en el que se desarrolló cada uno de los grupos focales podemos destacar que el ambiente del GF1 al principio se sintió tenso, no obstante esta situación no influyó en la participación de los integrantes, ya que cada uno de ellos dio a conocer sus diferentes puntos de vista. En la mayoría de las preguntas, los estudiantes estaban de acuerdo en lo que el resto de sus compañeros comentaban, independientemente del semestre al que pertenecieran. Esto propició el debate, aspecto que favoreció para que todos los informantes proporcionaran sus opiniones.
Respecto al GF2, el ambiente se encontraba tranquilo y los estudiantes se observaron temerosos y callados. En algunas ocasiones tuvieron dificultad para comprender las preguntas; sin embargo, con la intervención del moderador se facilitó la comprensión y se propició la participación y el debate de la temática abordada.
Los diálogos obtenidos de ambos GF fueron transcritos para poder ser interpretados y analizados por los investigadores. Para este trabajo nos guiamos por las recomendaciones emitidas por Chávez-Méndez (2007). Como resultado de este proceso se generaron tres categorías analíticas, las cuales fueron descritas y esquematizadas a través de un mapa o esquema de representación.11
Fase cuantitativa
De 235 estudiantes que conformaron la población de estudio, 199 pertenecían a la Facultad de Enfermería de la Universidad de Colima y 36 al Instituto Tecomense de Estudios Superiores Benito Juárez García. El promedio de edad fue de 20.5 ± 1.7 años.
Respecto a los conocimientos indispensables que mencionaron los estudiantes para adquirir aprendizajes y aplicar el PAE, se encontró que más del 50 % de ellos comentaron que tenían conocimientos suficientes en materias o áreas como promoción de la salud, proceso de atención de enfermería, comunicación, procesos básicos de enfermería y salud pública, además de los conocimientos sobre pensamiento crítico, cultura-ética-legalidad, investigación, modelos y teorías de enfermería y salud mental, los cuales en su mayoría fueron calificados como suficientes. Asimismo las materias o áreas en las que manifestaron que tenían conocimientos escasos fueron farmacología, epidemiología, anatomía, fisiología y patología.
Entre las habilidades de pensamiento crítico que los estudiantes consideran que tienen, se encuentra el ser respetuoso, que fue calificada como muy fortalecida; la actitud positiva, que se considera fortalecida; el manifestar interés, estimado como regularmente fortalecido; el mostrar seguridad, como poco fortalecida; el demostrar iniciativa y actitud de apertura, habilidades que se calificaron como escasamente fortalecidas.
Con relación a los factores facilitadores para el aprendizaje y la aplicación del PAE, los estudiantes señalaron los siguientes en orden descendente: saber utilizar las taxonomías NANDA, NIC, NOC; poseer habilidades de comunicación; tener habilidades de pensamiento crítico; poseer conocimientos de las etapas del PAE; demostrar motivación e interés; la actitud de los profesores de prácticas clínicas, y los formatos e instrumentos utilizados para elaborar el PAE (figura 1).
Asimismo, los factores que se consideraron como limitantes fueron el tiempo requerido para aplicar el PAE; el tiempo asignado a la práctica; la metodología empleada por el profesor para enseñar el PAE; los conocimientos en áreas de ciencias básicas; la diversidad de criterios utilizados por los profesores para la enseñanza del PAE, así como la poca disposición por parte del estudiante para aplicar el PAE (figura 2).
Fase cualitativa
Como productos resultantes del análisis de los grupos focales, se identificaron 33 códigos, que fueron integrados en cinco familias, de las cuales emergieron tres categorías: la primera de ellas relacionada con la visión subjetiva del PAE por parte de los estudiantes, la segunda con actitudes y habilidades desarrolladas por los estudiantes a partir del PAE, y la tercera con los factores que facilitan o limitan la aplicación del PAE.
La primera categoría da cuenta del significado que tiene para los estudiantes el PAE, además de las herramientas que ellos consideran importantes para su desarrollo. Para los informantes, el PAE es una herramienta útil en enfermería, ellos coinciden en que sirve para fundamentar las acciones de esta, al mismo tiempo que contiene todas las etapas del método científico, lo cual le permite promover la iniciativa para la investigación en enfermería. Lo anterior se puede identificar en los siguientes comentarios:
Además de ser considerado como un conocimiento indispensable para la enfermería, los informantes señalaron que el PAE es importante para el conocimiento de la enfermedad y los posibles tratamientos a utilizar. Sin embargo, no solo centran sus comentarios en la parte biológica de la persona, sino que tienen una visión holística del PAE, puesto que mencionan que este les permite mantener una relación enfermera-paciente en forma directa, al mismo tiempo que favorece el conocimiento de la persona y la manera en la cual pueden tener un acercamiento con él.
A través de los comentarios emitidos por los estudiantes respecto al PAE, es que lo visualizan como una herramienta para generar lazos de relación entre ellos y los pacientes; por lo tanto, podemos determinar que los estudiantes son conscientes de la importancia del PAE en su formación académica.
Respecto a los conocimientos que los informantes consideran esenciales para el desarrollo del PAE, coinciden al mencionar las materias de anatomía, fisiología, farmacología y semiología, considerándolas como fundamentales para comprender y aplicar el PAE. Esto significa que para ellos es indispensable tener un vasto conocimiento de las ciencias básicas, lo cual se evidencia por los siguientes comentarios:
No obstante, no solo hacen referencia a las ciencias básicas médicas, sino también señalan como importantes los conocimientos referentes a la ciencia de enfermería y ciencias de apoyo, tales como psicología, sociología, entre otras:
Aun cuando los estudiantes perciben la necesidad de conocimientos de las ciencias básicas, añaden importancia a los aspectos sobre la ética profesional, los valores y cultura, así como una visión integral de la persona desde su individualidad, lo cual se demuestra en el testimonio siguiente:
Los informantes valoran la importancia que tienen tanto los conocimientos como una visión integral de la persona para la aplicación adecuada del PAE.
Por tanto, se puede decir que los estudiantes de ambas instituciones tienen clara la importancia del PAE como su herramienta de trabajo como futuros profesionistas, ya que el significado que le atribuyen es semejante al expresado por Alfaro, quien señala que el PAE es una herramienta dinámica y sistematizada para brindar cuidados enfermeros, eje de todos los abordajes enfermeros que promueve cuidados humanísticos, centrados en objetivos (resultados) y eficaces.10 También impulsa a las enfermeras(os) a examinar continuamente lo que hacen y a plantearse cómo pueden mejorarlo.
Respecto a la segunda categoría, nuestros informantes consideran que es importante que como estudiantes tengan ciertas habilidades generales para desarrollar el PAE, lo que les ayudará a enriquecer sus conocimientos en ocasiones con ayuda de los profesores, y de esta manera fortalecer sus acciones en enfermería:
De igual manera, mencionan la importancia del pensamiento crítico, ya que de acuerdo con sus comentarios les permite comprender mejor los datos obtenidos de la observación hacia el paciente. Además, aseguran que dicho pensamiento se va fortaleciendo con la experiencia laboral.
Se pudo percibir que los estudiantes identifican algunas de las habilidades de pensamiento crítico desarrolladas a partir del PAE; no obstante, pareciera que no perciben esta habilidad como herramienta para el fortalecimiento de la reflexión, el juicio crítico y clínico, lo que puede ser una limitante para ellos como futuros profesionales. Según Kurland, en sentido amplio, pensar críticamente está relacionado con la razón, la honestidad intelectual y la amplitud mental en contraposición a lo emocional, a la pereza intelectual y a la estrechez mental. Resumiendo, el pensamiento crítico es autodirigido, autodisciplinado, autorregulado y autocorregido.12 Cabe mencionar que es importante que los estudiantes logren cuestionarse sobre su propio aprendizaje, a partir de sus experiencias tanto en la práctica clínica como en el aula de clase.
En la tercera categoría se describen los factores que los estudiantes consideraron como facilitadores o limitantes para el desarrollo y la aplicación del PAE, aun cuando estos aspectos se derivan de su metodología y enseñanza. Los comentarios son diversos y tienen connotaciones según la experiencia de cada uno de los informantes. Entre los factores facilitadores mencionaron la utilización de formatos estandarizados, es decir, los formatos que los profesores les entregan y en donde los estudiantes se guían para llevar a cabo este proceso, además de un manual que les proporcionan con información relacionada al PAE.
Al analizar los factores señalados por los informantes, se puede percibir que centralizan sus opiniones únicamente en los formatos estandarizados, como herramienta importante para desarrollar el PAE.
Asimismo, dentro de los factores que los informantes señalan como limitantes están el tiempo asignado para su elaboración, la diversidad de criterios de evaluación y la metodología de enseñanza utilizada por los profesores, la falta de conocimientos del estudiante en las ciencias básicas y su capacidad para el uso de las taxonomías.
Además, señalan que la metodología de enseñanza que los profesores utilizan, así como el sistema para la evaluación del PAE, no es homogénea, es decir, cada uno de los profesores aplica sus propios criterios para evaluarlo:
Además, los estudiantes consideran que las estrategias didácticas que los profesores utilizan en materias que son esenciales para la obtención de las bases teóricas del PAE no aportan suficientes conocimientos y lo relacionan con el nivel de habilitación de los profesores y la vinculación teórico-práctica.
Por lo tanto, los estudiantes opinan que deberían tener otras materias, o bien conocimientos de otras disciplinas como apoyo para el desarrollo y la aplicación del PAE:
Es importante señalar que aun cuando los estudiantes consideran que existen diversos factores que limitan el desarrollo y la aplicación del PAE, estos factores no impiden que puedan ver la importancia que tiene esta herramienta, la cual consideran indispensable para apoyar al paciente.
Si hacemos un análisis de los factores que los estudiantes señalan como facilitadores y limitantes, podemos apreciar que los primeros se relacionan con las herramientas que los profesores proveen a los estudiantes para el desarrollo del PAE; sin embargo, al mismo tiempo señalan como limitadores la metodología de enseñanza y los criterios de evaluación empleados por los profesores (figura 3).
Al comparar los resultados obtenidos en nuestro estudio con otros relacionados, encontramos que Franco Corona et al. documentaron que todos los profesores conocen, enseñan y aplican el PAE; además, refieren la importancia de su enseñanza y aplicación en la práctica clínica. Asimismo, respecto al significado se percibe una tendencia de los profesores en reconocer este proceso como un método científico y un instrumento importante en el actuar del profesional de enfermería.13 Esto es similar a nuestro estudio, ya que de acuerdo con los factores reportados como facilitadores del aprendizaje y aplicación del PAE, uno de ellos corresponde a la actitud positiva de los profesores de prácticas clínicas, lo cual es importante porque consideramos que ese comportamiento puede estar relacionado con su conocimiento y convencimiento respecto a esta herramienta indispensable para otorgar cuidado. De la misma manera se coincide con Zabala-Rodríguez, quien manifestó que el 75 % de las profesoras frecuentemente promovía la vinculación de conocimientos y que su actitud les inspiraba confianza para el aprendizaje del PAE.1
Agama Sarabia et al. evidenciaron que uno de los factores mejor evaluados fue la dimensión relacionada con las relaciones interpersonales.14 Encontraron similitud con uno de los factores de nuestro estudio, que son las habilidades de comunicación, mismas que fueron consideradas como factor intrínseco que facilita el aprendizaje y la aplicación del PAE. Aun cuando no tienen el mismo término, se piensa que existe relación entre ambos factores, ya que la comunicación es entendida como un “proceso continuo y dinámico ente dos personas, para formar una serie de acontecimientos y en constante interacción; considerando aspectos importantes como la percepción, las creencias y valores, factores sociales y culturales, entre otros”.15
González Sara concluyó que los instrumentos de razonamiento diagnóstico y plan de cuidados se consideraron recursos que facilitan la enseñanza del PAE en los estudiantes que están incorporándose a la práctica clínica.16,17 Esto es similar a lo expresado por los estudiantes participantes en nuestro estudio, ya que uno de los factores extrínsecos que facilitan son los formatos e instrumentos para elaborar el PAE.
Guerra Cabrera et al. reportaron que las dificultades en su aplicación y control se relacionan con la insuficiente formación de los estudiantes en esta área del conocimiento de la disciplina.2 Estos resultados concordaron con nuestro estudio en lo referente a que los conocimientos que posee el estudiante en ciencias básicas (como farmacología, epidemiología, anatomía, fisiología y patología) son factores que limitan el aprendizaje del proceso, ya que estos son escasos. Sin embargo, existen diferencias respecto a que más del 50 % de nuestros estudiantes mencionaron que tenian conocimientos suficientes en materias indispensables para el aprendizaje del PAE. Por otra parte, estos últimos resultados son similares a los de Pecina Leyva, quien menciona que el 65 % de los estudiantes cuenta con conocimientos suficientes sobre el PAE. En este mismo estudio se comprobó que los profesores sí contribuyen en el aprendizaje de esta herramienta en el área hospitalaria, pero que las limitantes para su aplicación son el exceso de pacientes y la falta de tiempo.3 Estos dos últimos aspectos coinciden con nuestros resultados, puesto que uno de los factores que limita es el tiempo requerido para elaborar y aplicar el PAE.
Hernández-Silva et al. evidenciaron que el 89.7 % de los participantes en su estudio opina que la falta de unificación de los profesores en la enseñanza del PAE no se relaciona con el déficit de conocimiento y la aplicación de esta metodología,4 contrario a la opinión del 63.8 % de los participantes en nuestro estudio, quienes consideran que la diversidad de criterios utilizados por el profesor son factores extrínsecos que limitan el aprendizaje y la aplicación del PAE.
Aun cuando los estudiantes identifican las habilidades de pensamiento crítico como indispensables, al momento de reflexionar en ellas no identifican el alcance que tienen para el conocimiento y la aplicación del PAE.
El empleo de ambos enfoques de investigación arrojó los mismos resultados respecto a los factores que los estudiantes de licenciatura de ambas instituciones educativas consideran como factores que favorecen o limitan el aprendizaje y la aplicación del PAE.
Según los resultados, el mayor porcentaje de factores que limita el aprendizaje y la aplicación del PAE son los extrínsecos, es decir, aquellos relacionados con la enseñanza (metodologías, criterios, tiempos, etcétera); por lo tanto, es imprescindible que los profesores llevemos a cabo una reflexión acerca de cómo facilitar la trasmisión y comprensión de nuestra principal herramienta de trabajo como profesionales de enfermería.
Limitantes del estudio
Como se mencionó en el apartado de Métodos, una de las limitaciones del estudio está centrada en la ausencia de las pruebas de validez del instrumento empleado en la fase cuantitativa, la cual se trató de compensar con la aplicación de la prueba piloto y la revisión por pares expertos en el PAE.
Implicaciones teóricas y metodologías de la investigación
Los resultados del estudio nos llevaron a reflexionar acerca de la importancia de promover en los estudiantes ciertas habilidades del pensamiento, como el pensamiento crítico y el razonamiento clínico, ya que aun cuando los alumnos identifican la importancia de estas habilidades, no parecen haberlas incorporado a su saber teórico y práctico.
Otro aspecto que es relevante destacar es el empleo de la triangulación metodológica para el logro de una visión integral y profunda de los fenómenos de estudio. Nuestra investigación es un ejemplo más de que la utilización de ambos métodos de investigación se complementa, por lo que como profesionales de enfermería debemos seguir ampliando nuestros paradigmas para generar marcos teóricos y conceptuales que contribuyan de una manera efectiva al desarrollo de la ciencia de enfermería.