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Errores frecuentes en la administración de medicamentos intravenosos en pediatría

1Saucedo-Becerra Adriana, 2Serrano-Flores Flor Elena, 3Flores-Arcos Verónica, 4Morales-Olarte Elisa, 5Santos-García Antonia

1Enfermera Nivel Técnico, UMAE, Hospital de Pediatría CMN SXXI, 2Enfermera Nivel Técnico, UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No.3 CMN La Raza, 3Enfermera Nivel Técnico, Hospital General de Zona No. 194, 4Licenciada en Enfermería UMAE Hospital de Pediatría CMN SXXI, 5Enfermera Nivel Técnico, Hospital General CMN La Raza. Instituto Mexicano del Seguro Social, México, D.F. México

Comunicación con: Flor Elena Serrano Flores.

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Resumen

Introducción: A nivel mundial se reportan errores en la administración de medicamentos intravenosos, afortunadamente son excepcionales los casos graves.

Objetivo: Identificar los errores más frecuentes del personal de enfermería en la administración de medicamentos intravenosos en pacientes pediátricos en una unidad de alta especialidad.

Metodología: Estudio transversal, observacional, descriptivo, se estudiaron por observación con lista de verificación a enfermeras generales y especialistas que realizaron el procedimiento de administración de medicamentos intravenosos, se midió conocimiento con un cuestionario previamente validado por consenso de expertos. El análisis de datos se llevó a cabo con estadística descriptiva.

Resultados: De 230 procedimientos se identificaron errores de registro (43%), donde el personal de enfermería no realizó el registro inmediatamente, error de preparación del fármaco, entendido como dosis inexacta (31%), al evaluar conocimiento (68%) de las enfermeras tuvieron conocimiento "eficiente" y (32%) conocimiento deficiente.

Discusión: Los errores en la administración de medicamentos mostraron un comportamiento similar a lo referido en la literatura, sin embargo este estudio mostró que el error más frecuente fue el registro porque se realizó en diferentes momentos y mostró ligeramente un porcentaje menor a lo referido en la literatura, el error de preparación del fármaco tuvo 2% menos a lo referido por otro autor.

Conclusión: A lo que se llamó errores en este trabajo, únicamente quedaron en "cuasi-fallas" tipo 2 que no llegaron a causar ningún daño al paciente. Sin embargo es necesario introducir mejoras en la organización de los servicios que se traduzcan en una práctica clínica segura.

 

Palabras clave: Errores de medicamentos, Pediatría

 

Abstract

Introduction: At worldwide level mistakes during the administration of intravenous medications are reported, fortunately, are exceptional the number of hazard cases.

Objective: To identify the most frequent mistakes from nursing staff during the administration of intravenous medications in pediatrics in a specialized medical facility.

Methodology: Transversal, observational, and descriptive study. Registered and specialist nurses were studied through a check list meanwhile they were doing a procedure of administration of intravenous medications. Their knowledge was measured through a questionnaire previously validated by expert consensus. Data analysis was done with descriptive statistics.

Results: From 230 procedures, recording errors were identified (43%) in which nursing staff did not make the record immediately after; error when setting up the medication to be administered, meaning as inexact dose (31%). When evaluating the nurses’ knowledge 68% nurses had "efficient" and 32% deficient knowledge.

Discussion: Mistakes during the administration of medications showed a similar performance to that showed in medical literature; however, this study showed that the most frequent mistake was recording because it was done at different times and showed a percentage lightly minor to that referred in the medical literature. The error when setting up the medication had 2% lees to that referred in the medical literature by another author.

Conclusions: In this research errors mean "pseudo-fails" type 2 which did not mean to be hazardous to patients; however, it is necessary inclusion of improvements within the organization of services that show up a safer clinical practice.

 

Key words: Medication errors, Pediatrics

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