INVESTIGACIÓN

Cómo citar este artículo:

Zavala-Alonso ME, Urbina-Aguilar BA, Alvarado-Gallegos E. Metaevaluación de la calidad de la atención de enfermería en un hospital público de San Luis Potosí, México. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc. 2017;25(2):85-94.

Metaevaluación de la calidad de la atención de enfermería en un hospital público de San Luis Potosí, México

Metaevaluation of the quality of nursing care in a public hospital in San Luis Potosí, Mexico

Ma. Elena Zavala-Alonso,¹ Beatriz Adriana Urbina-Aguilar,² Elsa Alvarado-Gallegos³

¹Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General de Zona con Medicina Familiar 2, Servicio de Quirófano; ²Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Facultad de Enfermería, Profesor de Tiempo Completo; ³Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General de Zona con Medicina Familiar 1. San Luis Potosí, San Luis Potosí, México

Correspondencia: Ma. Elena Zavala-Alonso

Correos electrónicos: elenazavala_a@hotmail.com; elena.zavala@imss.gob.mx

Fecha de recepción: 06/08/2015

Fecha de dictamen: 13/01/2016

Fecha de aceptación: 13/07/2016

Resumen

Introducción: para garantizar que la evaluación de los indicadores de calidad de la atención de enfermería sea un proceso eficiente, se requiere una evaluación del mismo. La evaluación es un proceso que no se ha evaluado como tal; la metaevaluación determina evaluar la suficiencia de este proceso, así como la eficiencia del mismo.

Objetivo: describir el proceso de metaevaluación de los indicadores de calidad de la atención de enfermería en un hospital público de San Luis Potosí, México.

Metodología: enfoque cualitativo de corte etnográfico, participaron 19 enfermeras de diferentes categorías. Los datos se recolectaron mediante la observación participante, entrevista semiestructurada y diario de campo. Se realizó análisis cualitativo temático manual.

Resultados: las principales categorías encontradas para describir el proceso de evaluación de los indicadores de calidad de la atención de enfermería, fueron: indicadores de calidad como guía; formación académica de algunos gestores; evaluación como proceso enseñanza-aprendizaje; evaluación de escritorio; implicación de jerarquías; análisis de resultados, y subjetivismo de la aplicación.

Conclusiones: el proceso de evaluación estudiado por medio de la metaevaluación es discontinuo, lleva una línea que se disgrega por múltiples factores, esto no responde a la conducción de la evaluación que determina la calidad en la atención de enfermería. Se propone una evaluación sistemática con énfasis en el proceso, sin dejar de lado lo establecido por normatividad en el hospital.

Palabras clave: Calidad de la atención de salud; Indicadores de calidad de la atención de salud; Evaluación; Enfermería

---

Abstract

Introduction: To guarantee the evaluation on the quality indicators of nursing care is an efficient process. It requires an evaluation of this .The evaluation is a complex process that has not been evaluated as such. The metaevaluation assess the adequacy evaluation of this process as well as the efficiency.

Objective: The process of evaluation of nursing quality indicators will be described from the target evaluation in a public hospital in San Luis Potosi, Mexico.

Methods: An ethnographic qualitative approach was undertaken. 19 nurses were included technique different category of data collection: participant observation, semi-structured interview and field diary. Thematic qualitative analysis research ethical considerations were respected, as well as quality criteria for qualitative research was conducted.

Results: The main categories found to describe the process of evaluation of the quality indicators of nursing care were: quality indicators as a guide; academic training of some managers; evaluation as a teaching learning process; evaluation desktop; involvement hierarchies, and analysis results.

Conclusions: The evaluation process indicators quality of nursing care studied by the metaevaluation is interrupted, leading line disintegrating multiple factors, this does not respond to the conduct of assessment to determine the quality in nursing care .It proposes a systematic evaluation with emphasis on the process, without neglecting established by the regulations in the hospital.

Keywords: Quality of health care; Quality indicators, health care; Evaluation; Nursing

---

Introducción

Con la evaluación se establece un juicio que es resultado de la medición de esta. La evaluación se realiza en los servicios de salud para medir la calidad. En México, la evaluación en los servicios de salud se efectúa con la inclusión del sistema INDICA¹ (indicadores de calidad) para medir la calidad de la atención asistencial que otorga el personal de enfermería.

El sistema INDICA se propone por la Comisión Permanente de Enfermería en el Programa Nacional de Salud de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud.² Este programa tenía un reto, que era mejorar la calidad de los servicios de salud ante la necesidad de establecer una estrategia nacional que rescatara de manera sistematizada el valor de la calidad. Con la evaluación se medía la atención para informar sobre la calidad otorgada por el personal de enfermería.

La calidad de los servicios de salud se implementó, en gran medida, gracias al Sistema Integral de Calidad en Salud, SICALIDAD;³ el paradigma de la evaluación de la calidad de los servicios de enfermería cambió a partir de este programa, pues ya no se mide para informar, sino que ahora se mide para decidir. La evaluación de los indicadores de calidad de la atención de enfermería, vista como un proceso, lleva a definir cada una de las partes integrales que se abordan en la evaluación, para que las decisiones que se tomen de acuerdo a los resultados reflejen un juicio objetivo. La evaluación tiene un grado de complejidad,⁴ a partir de este y para dar respuesta al conjunto de actividades humanas que se conocen como evaluación, existe la metaevaluación.

El propósito de la metaevaluación⁴ es la explicación de la evaluación como un proceso social complejo, muy importante para dar cuenta de cómo examinar planes, acciones y logros de la evaluación. Asimismo, la reflexión práctica sobre el proceso de evaluación al utilizar la metaevaluación se traduce cuando trascienden las actividades de gestión de enfermería con respecto a la calidad del cuidado. Gaviria Noreña menciona que esto favorece el desarrollo de habilidades y competencias evaluativas, ayuda a realizar una práctica con autonomía y comunicación eficaz, con resultados excepcionales en el paciente.⁵

A través de la metaevaluación en nuestro ámbito hospitalario, el proceso de evaluación refleja elementos en dos sentidos, por un lado las áreas de oportunidad en las que hay que incursionar para mejorar la calidad asistencial del personal de enfermería las cuales competen a la actuación de los directivos o gestores de enfermería, y por otro lado, tener documentado este acercamiento de metaevaluación en el área de la salud.

Lo anterior significó llevar una metodología de metaevaluación para los actores implicados en la evaluación de los indicadores de calidad de la atención de enfermería que incluyera hacer un análisis, interpretación y sistematización de la evaluación en el plano teórico, y en el práctico, con la realidad de la evaluación.

Se utilizó el método etnográfico,⁶ que permitió describir las situaciones, eventos, personas, sus interacciones y comportamientos, las experiencias, actitudes, y lo que pensaban, tal como fuera expresado por los actores mismos. De esta manera, a través del enfoque cualitativo de investigación, se capta el sentido que las personas dan a sus actos, a sus ideas, y al mundo que las rodea. Por esta razón, el objetivo de este trabajo fue describir el proceso de evaluación de los indicadores de calidad de la atención de enfermería desde la metaevaluación, en una institución pública de atención a la salud en el estado de San Luis Potosí.

Metodología

Fue un estudio con enfoque cualitativo de corte etnográfico,⁷ en un hospital público de San Luis Potosí, México. Participaron 19 profesionales de enfermería, de categorías: gestor de mando medio, mando alto y nivel asistencial.

Las técnicas de recolección de información^8,9,10 utilizadas fueron: diario de campo, guía de observación y entrevista semiestructurada. Criterios de inclusión: personal activo implicado en el proceso de evaluación de los indicadores de calidad que no se encontrara en periodo vacacional o de permiso. Criterios de exclusión: enfermeras auxiliares de los diferentes servicios del hospital. Criterios de eliminación: enfermera jefe de piso, subjefe de enfermería, jefe de enfermeras, enfermeras especialistas y enfermeras generales, que durante el proceso de la entrevista o investigación decidieran no participar más.

Los criterios epistémicos de calidad (credibilidad, transferencia, imputabilidad procedimental y confirmación) y los criterios prácticos de autenticidad, otorgan el sustento para la evaluación de calidad de esta investigación.

Las entrevistas audiograbadas fueron transcritas integralmente a la computadora, de esta información (verbatims) y de los elementos teórico-referenciales surgieron los códigos y las categorías, para después realizar la construcción de los temas en un proceso de abstracción de los mismos por medio de análisis temático manual, de donde se extrajo la red hermenéutica, esta se desprendió de cada uno de los objetivos específicos. Este estudio fue aprobado por los comités tanto académico como de ética e investigación de la institución académica y de la institución de salud. De acuerdo con la declaración de Helsinki, esta investigación con seres humanos siempre respetó la integridad de los participantes.

Resultados

Los resultados muestran la realidad que se vive durante el proceso de evaluación de los indicadores de calidad de la atención de enfermería con la utilidad del método etnográfico, que da cuenta de las experiencias en el ámbito de estudio. La metaevaluación incluyó: el análisis, interpretación y explicación de las actividades que se realizan en la evaluación, los actores implicados, la metodología de la evaluación, las perspectivas sobre la evaluación, así como las fortalezas y debilidades de la evaluación.

Los resultados muestran los temas encontrados que se abordan como parte del proceso de evaluación de los indicadores de calidad de la atención de enfermería. La red hermenéutica procede de la información analizada de acuerdo a la metodología para hacer una metaevaluación que, si bien hay diferentes métodos para realizarla, en este estudio, la evaluación incluye el análisis, la interpretación, la explicación y sistematización científica, tanto en el plano teórico cómo en el práctico del propio proceso de evaluación (anexo 1).¹¹

A continuación se muestra en cuadros los elementos que se abordaron durante la evaluación de los indicadores de calidad de la atención en enfermería, así como los actores (junto con sus características, roles y perspectivas), la metodología y las actividades para la evaluación, además de las fortalezas y debilidades de las mismas.

Discusión

Los resultados encontrados en este trabajo de investigación dan cuenta del logro en la descripción e identificación del proceso de evaluación de los indicadores de calidad de la atención de enfermería, a través de la metaevaluación.

De los elementos que se abordan en la evaluación, se encontró que la dirección de los servicios de enfermería interviene en la gestión del cuidado; al respecto, Rodríguez menciona en un estudio sobre enfermería basada en evidencia y gestión del cuidado,¹³ que se debe originar un liderazgo efectivo en la gestión de los equipos de trabajo para actuar con calidad.

De tal manera, la dirección de los servicios de enfermería¹⁴ cuenta con principios para que la enfermera profesional de la actualidad, no se limite a una práctica tradicional, pues su propia evolución y las condicionantes de su entorno implican una práctica responsable y de calidad. En este sentido, la calidad que proporcionan los actores entrevistados se ve disminuida y no concuerda con lo que la teoría indica.

De esta manera, una evaluación objetiva se traduce como una actividad metodológica¹² cuando no interviene la actitud desfavorable de las personas en su trabajo; al respecto, en el diario de campo se describe cómo el personal, tanto operativo como gestor, muestra una actitud de confusión hacia la evaluación de los indicadores de calidad, lo que se traduce en omisión de actividades tanto asistenciales como gestoras que no favorecen la atención de calidad.

Al realizar el análisis de resultados de la evaluación, el gestor generaliza estos, los cuales reflejan la totalidad de las evaluaciones de los indicadores de calidad de la atención de enfermería, sin importar que las muestras sean incompletas, lo cual refleja resultados complejos. Un estudio sobre evaluación del cuidado,¹⁵ menciona que se pueden lograr resultados efectivos si las actividades a nivel de gestión de calidad, su medición y mejora se consideran como una línea estratégica importante para conocer el nivel de calidad alcanzado en los servicios de enfermería. Esto es incongruente con la realidad que se presenta en el ámbito hospitalario al realizar el análisis de resultados de la evaluación.

Los valores profesionales¹⁶ y las habilidades cognoscitivas son elementos importantes en la evaluación de los indicadores de calidad. Ambos deben caracterizar al personal de enfermería gestor y operativo, lo cual es reconocido por ellos; asimismo, el personal gestor recomienda que se deben conocer las funciones de enfermería asistenciales y de jefe de piso. De esta manera, el nivel de competencias del personal de enfermería es un factor presente, en función de la habilidad¹⁷ que se posea para organizar el conocimiento, el cual se verá reflejado en las actividades diarias y se proyectará en la evaluación.

Durante el trabajo de campo se identificó a los actores que intervienen en el proceso de evaluación de los indicadores de calidad de la atención de enfermería, en las entrevistas mencionaron su participación en la evaluación colegiada; la función de hacer algo colegiado¹⁸ se refiere a una corporación de personas, donde se realiza un trabajo previo cuya función es planificar, organizar y dirigir las actividades que ahí se llevan a cabo.

Al respecto, se observó que en ocasiones no participan todos los directivos, solamente la jefe de piso y la enfermera encargada del paciente a evaluar; en otras ocasiones participa, además de los actores ya mencionados, la subjefe de enfermería. En este sentido, es importante que se le dé peso a la evaluación colegiada, ya que los evaluadores y evaluados cumplen un valor sustantivo en dicho proceso, al complementar la evaluación en su conjunto y vislumbrar desde diferentes puntos de vista una retroalimentación para todos, independientemente del nivel de jerarquía que posean.

Los roles y actividades del profesional de enfermería, deben guiar el ejercicio profesional,¹³ tanto en su rol independiente como siendo parte de un equipo multidisciplinario. Esto no se observa, ya que por medio del diario de campo es posbible darse cuenta del rol que desempeña el personal de enfermería gestor al realizar múltiples actividades fuera de sus funciones, pues a pesar de conducirse de manera jerárquica existe un desfase del rol que desempeña como evaluador, porque no solamente consiste en dar indicaciones al personal subordinado, sino en inmiscuirse en sus actividades propias.

Con respecto a la metodología empleada para realizar la evaluación de los indicadores de calidad de la atención de enfermería, esta no se lleva a cabo de acuerdo con la metodología establecida, y las actividades son dispersas en la mayoría de las ocasiones, pasando a ser una evaluación informal, no terminada, de escritorio, de juicios rápidos e intuitivos; con respecto a la metodología de la evaluación, esta debe proporcionar resultados de relevancia, rigor y objetividad para la evaluación sistemática, lo cual no se encontró en este estudio, de acuerdo con la información obtenida por los diferentes actores entrevistados.¹²

Los actores entrevistados manifestaron sus perspectivas sobre el proceso evaluativo, pues dijeron que había un desfase de lo que debe ser la evaluación, generando inconformidad sobre el proceso; por lo tanto, al hablar de perspectivas que resalten el carácter estratégico de una evaluación, House¹⁹ menciona que la evaluación es el proceso de identificar, obtener y proporcionar información útil, con lo cual se promueve la comprensión de los fenómenos implicados en la evaluación que soslayan las perspectivas actuales de cada actor implicado en el proceso de evaluación, el cual que genera resultados y cuyo sentido es emitir un juicio de valor, documentado e informado con base en mediciones, análisis y diagnósticos, que ha de ser útil para tomar decisiones.

Los indicadores de calidad de la atención de Enfermería fueron seleccionados por su importancia¹ en el control de riesgos y daños innecesarios a los pacientes, y por ser algunos de los más frecuentes en la práctica diaria, siendo su cumplimiento responsabilidad directa de Enfermería. En este sentido, de acuerdo a la teoría, no se debería presentar un desfase como lo mencionan los actores entrevistados, por ser los indicadores inherentes a la profesión, además hay flexibilidad en la CIE¹ al indicar que se pueden elaborar otros indicadores, de acuerdo al contexto de cada institución, para ser evaluados.

Otra perspectiva de los actores entrevistados fue que el propósito de la evaluación es determinar la calidad de la atención que reciben los pacientes, acertando que se necesita ser eficaz y eficiente en las actividades que se desempeñan.^1,19 En contraste, los actores entrevistados refieren no ver este propósito en la evaluación que realizan por diferentes perspectivas, como son: que la evaluación no es real al no tener una muestra determinada y que la jefatura de Enfermería no exige lo suficiente debido a que algunos gestores realizan la evaluación y otros no.

Lo anterior se traduce en un subjetivismo de la aplicación de la evaluación, al no cumplir con el rigor, relevancia y objetividad de la misma, lo cual da como consecuencia que los resultados evidencien una medición generalizada y subjetiva; en este sentido, la gestión del cuidado de Enfermería, y las estrategias para ello, se da en función de los resultados de la evaluación, y no ha teniendo el impacto deseado en la atención, ya sea por el trabajo rutinario, por la falta de personal, o por la actitud, entre otras situaciones determinantes para la evaluación de la calidad.

Se identificaron fortalezas como algo que es correcto y que apoya las actividades de la evaluación, así como también debilidades, las cuales son factores vulnerables que intervienen en la evaluación de los indicadores de calidad de la atención de enfermería.

En este sentido, entre las fortalezas de la evaluación, los actores entrevistados mencionaron que los indicadores de calidad son una guía importante para realizar la evaluación, así como que el grado académico de los evaluadores es un factor muy significativo, al igual que la autoevaluación que se favorece con la práctica evaluativa y ver la evaluación como un proceso de enseñanza-aprendizaje.

Al respecto, con las fortalezas mencionadas se puede lograr un control del proceso de calidad durante la evaluación, de tal manera que durante dicho proceso se tomen medidas correctoras y preventivas correspondientes a la toma de decisiones. En la evaluación, los gerentes destacan la formación profesional como un determinante para asumir cargos de gestión.²⁰

Al igual que el aumento de la competitividad ha exigido cambios por parte de las instituciones de salud para buscar calidad en sus servicios, en ese sentido el gerente de enfermería tiene un rol relevante en los servicios de salud, sobre todo en el ámbito hospitalario, ya que es el responsable de la gestión de los servicios de enfermería y por tomar medidas que integren las áreas administrativas, asistenciales y de enseñanza e investigación, con el objetivo de obtener una atención de calidad.²¹

Los datos recogidos en el diario de campo difieren de lo anterior, en múltiples ocasiones la institución nivela a una categoría superior a enfermeras generales y/o enfermeras especialistas que no cuentan con el perfil de gestor, lo que repercute en la evaluación de los indicadores de calidad. Se observó que este personal no tiene la visión de un gestor, pues este, cuando recibe el turno, empieza a evaluar con una mirada amplia el estado y la situación de los pacientes, ubica (planifica) todas sus funciones mentalmente a la vez que las organiza y finalmente dirige y evalúa procesos en un lapso de 8 o 12 horas, que es lo que dura un turno

Con respecto a la autoevaluación, el personal de Enfermería juzga sus logros respecto a sus tareas. La autoevaluación, como tema en educación, es relativamente reciente, causa interés en la medida de ser un recurso para valorar el estado que guardan las instituciones.²² Aplicado al ámbito de la Enfermería, durante la evaluación de los indicadores de calidad, se puede emplear ya que la evaluación es constante y siempre está presente en los procesos administrativos del hospital.

El proceso enseñanza-aprendizaje, que se puede dar durante la evaluación de los indicadores de calidad de la atención de Enfermería, es una fortaleza. Debemos aceptar que la enseñanza y el aprendizaje son dos procesos diferentes, ontológicamente dependientes uno de otro, y que son abordados desde diferentes áreas de conocimiento. Por lo tanto, es importante enfocar la relación entre ambos desde una perspectiva sistémica.²³

En la información obtenida, los actores entrevistados hablan de las fortalezas de la evaluación como relevantes por su utilidad, factibilidad, ética y exactitud.¹²

Sin embargo, son importantes las fortalezas identificadas por los actores entrevistados, porque hablan de su realidad, de lo que viven en el proceso de evaluación; a ello, si se le agrega las fortalezas de la evaluación sistemática, es posible de mejorar el proceso en beneficio de la calidad de atención en la aplicación de los indicadores.

Una de las grandes debilidades encontradas en la evaluación, es el no registro de las actividades realizadas.

Los registros tangibles son evidencias de la atención asistencial que al ser evaluadas determinan la calidad. Se menciona que existen ciertos factores²⁴ para no plasmar en las hojas de registros clínicos el actuar, entre algunos factores se encuentran: falta de conocimiento para plasmar por escrito el trabajo realizado, formato inadecuado de la hoja de valoración vigente, inadecuada infraestructura en las unidades y falta de tiempo. En la información obtenida por medio del diario de campo, se registró que la enfermera operativa cuenta con el tiempo suficiente para hacer sus anotaciones, sin embargo, no hay concreción en las notas que se realizan.

Asimismo, al realizar las evaluaciones, los gestores no unifican la metodología, por lo que los resultados no son significativos. El Instituto cuenta con una metodología establecida que salió a la luz durante la supervisión. Esto se observó durante el trabajo de campo, pues de Nivel Central asentaron formatos para realizar la evaluación con una metodología adecuada y unificada de acuerdo a la normatividad ya establecida.

De igual manera, la evaluación de escritorio es una gran debilidad, el gestor plasma en los registros de evaluación algo subjetivo, la no presencia del evaluador en el sitio del paciente, no valida en gran medida la calidad de la atención, la evaluación no es clara y tal vez no exacta, además se duplican, ya que se evalúan los mismos pacientes en los tres turnos.

Conclusiones

Se concluye que las funciones que realiza el gestor de enfermería durante la evaluación son limitadas por sus múltiples ocupaciones, muchas de ellas no son de su competencia, empleando en ello constantemente gran parte de su tiempo, el cual debería estar enfocado en la evaluación y la gestión del cuidado.

Hay una debilidad en el empoderamiento de la categoría como gestor, que se manifiesta por un liderazgo agotado en el manejo del personal operativo. Se observó que la prioridad de las actividades que realiza el gestor no trascienden en la atención de calidad.

En general, la evaluación no es colegiada, esta es de escritorio en múltiples ocasiones y existe confusión en la metodología establecida.

Por lo tanto, el proceso de evaluación de los indicadores de calidad de la atención de enfermería es discontinuo, los resultados son acordes con la percepción del gestor, más que con la validación objetiva que se debe realizar.

Referencias

1. Comisión permanente de Enfermería. Indicadores de Enfermería. Ciudad de México: Dirección General de Calidad y Educación en Salud; 2016. Disponible en: http://dgces.salud.gob.mx/INDICASII/
2. Programa Nacional de Salud 2001-2006. Programa de Acción: Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. Ciudad de México: Secretaría de Salud; 2001. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/cnalsalud.pdf
3. Programa de Acción Específico 2007-2012. Sistema Integral de Calidad en Salud. SICALIDAD. Ciudad de México: Secretaría de Salud; 2007. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/prevemi/metaevaluacion.pdf.
4. Dopico-Mateo I. Metaevaluación: ¿Por qué y para qué? Revista cubana de educación superior. 2003;23(3):43-58.
5. Gaviria-Noreña DL. La evaluación del cuidado de enfermería: un compromiso disciplinar. Investigación y Educación en Enfermería. 2009;27(1):24-33.
6. Sadoval-Lutrillo MA. Metodología Etnográfica documento en internet. [Tesis] Cholula, Puebla: Universidad de las Américas Puebla; 2003. Disponible en_ http://catarina.udlap.mx/u_dl_a/tales/documentos/lco/sandoval_l_ma/capitulo5.pdf.
7. Hamme M, Atkinson P. Etnografía. Métodos de investigación. Barcelona, España: Paidós; 1994. Disponible en: https://asodea.files.wordpress.com/2009/09/etnografia-metodos-de-investigacion-martyn-hamme-paul-at.pdf
8. Campoy-Aranda TJ, Gomes-Araújo E. Manual básico para la realización de tesinas, tesis y trabajos de investigación. Técnicas e instrumentos cualitativos de recogida de datos. Madrid: Editorial EOS; 2009. Disponible en: http//:www2.unifap.br/.../T_cnicas-e-instrumentos-cualitativos-de-recogida-de-datos.
9. La entrevista cualitativa. Artículo en internet. [Acceso: 10 marzo 2014]. Disponible en: http//:wwwpochicasta.files.wordpress.com/2008/11/entrevista.
10. Diario de campo. Artículo en internet‎. [Acceso: 10 marzo 2014]. Disponible en: http//:www.slideshare.n et/dimilecacu/diario-de-campo‎.
11. Hernández C, Opazo C. Apuntes de Análisis cualitativo en educción. Curso de metodología Cualitativa Avanzada. Madrid: Universidad Autónoma de Madrid; 2010. Disponible en: http://www.uam.es/personal_pdi/stmaria/jmurillo/Met_Inves_Avan/Materiales/Apuntes_Cualitativo.pdf.
12. Stufflebeam-Daniel L, Shinkfield-Anthony J. Evaluación sistemática. 2a impresión. España: Paidós; 2011. Pag 342-353.
13. Rodríguez-Campo VA, Paravic Klijn TM. Enfermería basada en la evidencia y gestión del cuidado. Enferm Glob. 2011;10(24). Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1695-61412011000400020&script=sci_arttext
14. Balderas-Pedrero M. Administración de los servicios de enfermería. Sexta edición. México: Mc Graw Hill; 2012. Pág. 76-138, 174.
15. Molina C. Evaluación de la calidad del cuidado de enfermería en un servicio de hospitalización domiciliaria. Bogotá D.C: Universidad Nacional de Colombia; 2011. Disponible en: http://www.bdigital.unal.edu.co/6471/1/Edithmilenamolinacardona.2011.pdf
16. Díaz-Flores M, Castro-Ricalde D, Cuevas-Jaimes B. Valores profesionales de Enfermería: Una mirada hacia la formación en la Educación Superior. Revista Humanidades Médicas. 2012;12(2). Disponible en: http://www.humanidadesmedicas.sld.cu/index.php/hm/article/view/242/141
17. Gilar C. Adquisición de habilidades cognitivas: factores en el desarrollo inicial de la competencia experta. Alicante, España: Universidad de Alicante; 2003. Disponible en: http://rua.ua.es/dspace/handle/10045/9906
18. Orler P, Avendaño L. Las reuniones colegiadas, estrategias para conocer y orientar a los alumnos. Novedades educativas. 2009;21(218). Disponible en: http://terras.edu.ar/curso/156/biblio/156las-reuniones-colegiadas.pdf
19. House E. Evaluación, ética y poder. 3a ed. España: Editorial Morata; 2010. Pág. 20-22,183-238.
20. Alves M, Meneses B, Haueisen S, Spagnol CA. La Enfermera en el contexto de las prácticas de administración: retos y perspectivas en un hospital de Belo Horizonte, Minas Gerais-Brasil. Enfermería Global. 2005;(7):14.
21. Oliveira F, Kowall O. Perfil y competencias de gerentes de enfermería de hospitales Acreditados. Rev Latino-Am Enfermagem. 2011;19(1):10.
22. Rueda-Beltrán M. Autoevaluación y autonomía. Perfiles Educativos. 2010;32(130):3-6.
23. Lorenzo MG. los formadores de profesores: el desafío de enseñar enseñando Profesorado. 2012;16(2):295-312.
24. Gabaldón-Bravo EM, Gómez-Robles J, Fernández-Molina MA, Domingo-Pozo M, Torres-Figueiras M, Torres-Ruiz C et al. Análisis de las causas del bajo nivel de cumplimentación de la hoja de valoración del paciente al ingreso: Una aproximación desde la perspectiva cualitativa. Cultura de los Cuidados. Revista de Enfermería y Humanidades. 2002;11:53-60.