Cumplimiento de los registros clínicos, esquemas terapéuticos e intervenciones de enfermería en un hospital de segundo nivel de atención

Resumen

Introducción: los registros clínicos de enfermería constituyen un documento legal en donde se evalúa la calidad científica, humana y ética de la atención al paciente.

Objetivo: determinar el cumplimiento de los registros clínicos de enfermería con base en la “Herramienta única de evaluación de los registros clínicos, esquemas terapéuticos e intervenciones de enfermería”.

Metodología: estudio descriptivo transversal. En una muestra de 156 expedientes clínicos, se evaluó la hoja de enfermería mediante un instrumento diseñado como “Herramienta única de evaluación de los registros clínicos, esquemas terapéuticos e intervenciones de enfermería”.

Resultados: en general el cumplimiento de los registros clínicos fue del 61%. La omisión en el registro se presentó en la valoración continua del dolor. El registro de intervenciones fue del 70% y de estudios 48%. Solo el 41% registró las acciones para reducir el riesgo de úlceras por presión. La mayoría (75%) no firma sus notas o lo hace de forma incompleta.

Conclusiones: la utilidad práctica de este estudio se traduce en un diagnóstico situacional sobre los registros de enfermería como información esencial sobre la cual tomar futuras decisiones con respecto a la temática abordada.